Instrumental Quirúrgico I
INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO I
Características generales, esterilización, mantenimiento y manejo
Sabás Hernández, Profesor Consulto Titular – Cátedra de Cirugia. Facultad de Ciencias Veterinarias – Universidad de Buenos Aires.
Autor del libro: «Cirugía en pequeños animales: Instrumental, suturas, nudos»
La Cirugía (del gr. kheir, mano; erion, trabajo) es la rama de la Medicina que trata las enfermedades y accidentes, total o parcialmente, mediante procedimientos manuales o instrumentales (o ambos). En general, los instrumentos son los que están en contacto con los tejidos, por lo que se constituyen en verdaderos intermediarios entre éstos y el cirujano. Por lo tanto, como el profesional se vale de estas herramientas para realizar las intervenciones quirúrgicas, sin dudas debe conocerlas en detalle.
Los instrumentos quirúrgicos fueron modificados a través del tiempo, por lo que no es fácil encontrar el verdadero origen de cada uno; se tiene referencia de su existencia desde hace miles de años. Ya en la práctica de la medicina egipcia, griega y romana existían diferentes instrumentos de fijación y corte. No obstante, su mayor desarrollo se produjo a partir del siglo XIX, con el aporte en su diseño de grandes pioneros de la cirugía, como Enrique Finochietto y William S. Halsted, entre muchos otros.
El origen de la denominación de los instrumentos es variable. Muchos llevan el nombre de su diseñador, habitualmente un cirujano prominente (separador de Finochietto), otros se denominan según su función (elevador perióstico) o su apariencia (pinza mosquito). Es común que algunos sean llamados con “apodos”, que varían según los distintos centros quirúrgicos y hospitales (Metz por tijera de Metzenbaum). Hay descrita una variedad muy importante de instrumentos: existen algunos “clásicos”, como la pinza de primer campo de Backhaus, aunque también hay muchos con las mismas características, pero identificados con otra denominación. Incluso hay instrumentos que, al tener ligeras variantes, reciben distintos nombres. El uso y las costumbres hacen que en distintos lugares (países, facultades, hospitales, etc.) se haya difundido más algún tipo de instrumental y algunas denominaciones específicas. Cabe mencionar que, con frecuencia, los nombres de los instrumentos se ven mal escritos, particularmente los que llevan el apellido del cirujano que los diseñó; los errores más vistos son Halstead por Halsted, Crille por Crile, Weilander por Weitlaner, etc.
El cirujano debe prestar una adecuada atención a sus herramientas de trabajo, pues de ellas depende, en gran medida, el éxito de una intervención. La cantidad y calidad de los instrumentos se basa en las costumbres, preferencias y posibilidades económicas de cada cirujano. Respecto de la cantidad, hay profesionales que se manejan con pocos, mientras que otros prefieren tener muchos. Se puede realizar una buena cirugía con pocos instrumentos; a veces, una cantidad excesiva tiende a complicar las cosas. En realidad no se trata de muchos o pocos, sino de si son los suficientes para lograr los resultados esperados con la mayor seguridad. Hay tanto cirujanos “adictos” al instrumental, casi “coleccionistas”, como otros que le prestan una atención mínima; los extremos no son deseables, pero son preferibles los primeros. Debe valorarse también la calidad del instrumental; un instrumento de calidad hace a la seguridad y eficiencia del acto quirúrgico, así como a la comodidad del cirujano. Asimismo, una herramienta inadecuada puede perjudicar las habilidades de un cirujano. Antes se usaban instrumentos fabricados con acero carbono cromado, económicos pero muy susceptibles a la corrosión temprana. Hoy en día la mayoría han sido remplazados por los de acero inoxidable, de bajo contenido de carbono, “inmunes” a la corrosión.
Por otra parte, con un adecuado mantenimiento, un buen instrumento estará en buenas condiciones por mucho más tiempo que uno similar de calidad inferior. Se estima que un instrumento de buena calidad, bien cuidado, tiene una vida útil de 10 años. Obviamente la diferencia de calidades se refleja en el precio: un portaagujas de excelente calidad cuesta entre 8 y 10 veces más que uno económico.
En la práctica quirúrgica humana, lo corriente es que todo lo referente al instrumental esté a cargo de personal especializado: los instrumentistas quirúrgicos. En veterinaria, principalmente por factores económicos, la situación a veces es otra y es el mismo cirujano quien se encarga de su instrumental. Otro factor de vital importancia para considerar es el estado de conservación de un instrumento (uno defectuoso produce trauma innecesario y alarga los tiempos operatorios). No debe dejar de mencionarse la comodidad del cirujano, ya que una tijera desafilada o un portaagujas que no cierre bien inciden negativamente sobre su humor y, por ende, sobre su rendimiento.
De cada instrumento debe lograrse la máxima eficiencia con el menor trauma tisular posible: no hay instrumentos prohibidos, pero sí puede haber un uso inadecuado de ellos. Cada instrumento fue diseñado para una función específica y no debe emplearse con otro destino, ya que esto podría arruinar el instrumento o producir un daño innecesario al organismo. La mayor parte del instrumental empleado para la cirugía de pequeños animales es básicamente el mismo que se usa en medicina humana. Para algunas especialidades veterinarias, como para odontología y para grandes especies, hay instrumental fabricado especialmente.
El instrumental y la cirugía atraumática
El notable cirujano estadounidense William Stewart Halsted (1852-1922), considerado “el padre de la cirugía moderna”, enunció una serie de principios relacionados con el manejo conservador de los tejidos, entre los cuales ocupa un preponderante papel su manejo delicado.
La mayoría de las heridas quirúrgicas son reparadas por el organismo en pocos días, mediante una reacción inflamatoria aguda. Sin embargo, un trauma excesivo, una infección o cuerpos extraños pueden causar una considerable destrucción tisular. El tejido conectivo es degradado por proteasas liberadas durante el proceso, por lo que se produce una inflamación destructiva. A fin de prevenir este potencial efecto, es muy importante el manejo delicado de los tejidos, una adecuada hemostasia y utilizar una técnica quirúrgica aséptica. En ello tienen mucho que ver no sólo el accionar del cirujano, sino también el instrumental –que es, en última instancia, el que contacta con los tejidos–. La cirugía en sí misma es un procedimiento que ocasiona trauma, el cual el cirujano debe tratar de reducir al mínimo. Por ende, es importante que tanto el médico como el instrumental sean “atraumáticos”, pues si alguno de los dos no lo es, los tejidos seguramente serán traumatizados innecesariamente.
Si bien algunos instrumentos son considerados atraumáticos, todos –en mayor o menor medida– dañan los tejidos. Por lo tanto, el instrumental “atraumático”, en realidad, está diseñado para producir el menor trauma posible. Este concepto es importante pues muchas veces, en especial los principiantes, tienden a sobreestimar las propiedades atraumáticas de estos instrumentos y a utilizarlos de manera inadecuada. La condición de atraumático de un instrumento está dada por el área de contacto (tamaño y tipo de superficie), la elasticidad de sus ramas y la delicadeza del diseño. Estas características permiten, además, una mayor sensibilidad por parte del cirujano. Es importante considerar no sólo el macrotrauma, sino también el microtrauma, que suele pasar inadvertido y no siempre es tenido en cuenta. Para ello deben evitarse ciertas maniobras, como tomar más tejido o por más tiempo que lo necesario, y hacerlo repetidamente.
El instrumental debe ser adecuadamente seleccionado (tipo y tamaño) y estar en buen estado; si es de buena calidad, mejor. En muchas ocasiones el trauma se produce por una mala elección del tipo de instrumento que se va a usar en un tejido u órgano determinado. Casos extremos serían utilizar pinzas hemostáticas para asir la piel, o clamps de Doyen para trabajar en vísceras huecas que se preservarán.
Por otra parte, en ocasiones, el trauma es producido por un inadecuado tamaño del instrumento: un ejemplo clásico es emplear una pinza dientes de ratón en lugar de la pinza Adson con dientes. Con ésta se obtienen los mismos resultados, pero con un trauma sensiblemente menor.
Para el manejo de ciertos tejidos, debe considerarse la conveniencia de remplazar los instrumentos por las manos o puntos directores; esto es especialmente válido para las vísceras huecas. Sin embargo, no debe subestimarse el trauma provocado por las manos, que suele ser más difuso que el producido por un instrumento usado cuidadosamente.
La confección del instrumental está relacionada con la calidad: muchos instrumentos de calidad inferior tienen fallas de terminación (bordes agudos o con rebabas, cremalleras que se zafan, dientes opuestos que no se complementan, etc.). La calidad está generalmente (pero no siempre) relacionada con el costo: los instrumentos costosos suelen ser buenos, pero no por ello los más económicos son necesariamente malos.
El estado de conservación es muy importante. Los instrumentos desafilados (bisturíes y tijeras), hacen necesario ejecutar la maniobra repetidamente, con el consiguiente trauma tisular. Hechos similares ocurren con las pinzas de prensión continua que tienen fallas en la cremallera o ramas que no se adaptan bien.
Un trauma común e inadvertido es el producido por los separadores, sobre todo los autoestáticos. Cuando se mantienen en un lugar durante un lapso prolongado, es conveniente colocar compresas de gasa entre sus ramas y los tejidos (esto, al aumentar la superficie, distribuye las presiones) y además desplazarlos regularmente.
Hay instrumentos “muy traumáticos”, que sólo deben emplearse en tejidos que se han de extirpar, y deben evitarse en los que se vayan a conservar (pinza de Carmalt, pinza de Kocher, etc.).
Acero quirúrgico
La mayor parte del instrumental quirúrgico se manufactura con acero inoxidable, una aleación altamente resistente a la corrosión. A pesar de lo que popularmente se cree, no existe un acero especialmente destinado para fabricar materiales e instrumentos empleados en cirugía. Si bien hay más de ochenta tipos de acero inoxidable, sólo unos pocos son útiles para fabricar instrumental quirúrgico. La elección del acero que se va a utilizar varía en función del tipo de instrumento, para lo que se consideran la flexibilidad deseada, dureza, resistencia a la tensión y maleabilidad. En rasgos generales, se utilizan los siguientes aceros según la estandarización AISI (American Iron and Steel Institute)
AISI 420: para instrumental con filo.
AISI 410: para instrumental sin filo.
AISI 304: para cajas, separadores, etc.
AISI 316 y 316L: para implantes; este
material es muy resistente a la corrosión, debido a su bajo contenido de carbono
(< 0,03%).
Por definición, el acero inoxidable es una aleación que contiene al menos un 50% de hierro, al que se agrega una cierta proporción de carbono y de otras impurezas (en general metales como el manganeso, vanadio, cromo, níquel, wolframio y molibdeno), que le otorgan propiedades particulares. La variedad utilizada para la fabricación de instrumental de cirugía posee la cualidad de mantener el temple y la dureza a las temperaturas alcanzadas en el proceso de esterilización.
El instrumental de cirugía debe tener, en la mayoría de los casos, elasticidad, rigidez, capacidad de corte, gran resistencia al desgaste y a la corrosión; todas características de los aceros inoxidables y templados. De cualquier manera, debe siempre tenerse presente que, si bien este tipo de acero no tiene nada que se pueda desgastar, saltar o desprenderse, no es indestructible, ya que puede estar expuesto a agresiones de diferente origen: químico, térmico y mecánico.
Una propiedad fundamental del acero para fabricar instrumental es su resistencia a la corrosión. Los instrumentos fabricados con este tipo de acero se reconocen por la denominación stainless steel (acero inoxidable). Esta cualidad es conferida por el agregado de cromo en la composición de la aleación (por lo menos un 12%), que crea una superficie de óxido de cromo con el oxígeno del medio ambiente. Se la llama capa pasiva y es la responsable de permitir la utilización frecuente de agentes químicos en la limpieza de los instrumentos sin que se altere rápidamente su superficie. La mencionada capa pasiva es una tenue película con un espesor de 10 a 30 angstroms de óxido de cromo –que también contiene hierro y níquel– y constituye una coraza contra los ataques de la corrosión. Si por cualquier razón esta película de óxido de cromo es eliminada, se vuelve a formar inmediatamente otra en su remplazo, al combinarse el cromo con el oxígeno de la atmósfera ambiente.
Para aumentar la resistencia a la corrosión, los instrumentos son pulidos, lo que les proporciona una superficie lisa y suave, que elimina las áreas susceptibles de una posible corrosión. Las superficies que no pueden ser pulidas (cremalleras, superficies irregulares, etc.) son más propensas a ser afectadas.
La resistencia a la corrosión se mantiene, mientras el pulido de la superficie metálica del instrumental no se vea alterado por microfisuras (ocasionadas por la limpieza con abrasivos o golpes), puesto que en ellas pueden acumularse restos de suciedad, que favorecen la oxidación del acero. El acero ordinario (acero al carbono), cuando queda expuesto a los elementos, se oxida y forma óxido de hierro pulverulento en su superficie; si la oxidación no se controla, sigue adelante hasta que el acero esté completamente corroído.
En el acero utilizado en la fabricación de instrumentos, para lograr niveles adecuados de dureza (pero con la característica de ser a la vez poco quebradizo), se regula la composición de carbono entre 0,75% y 1,5% (inferior al 2%). La fabricación de este tipo de acero es un proceso que consta de varias etapas, lo que posibilita que la calidad de las piezas forjadas evolucione, adquiriendo primero la dureza y luego la flexibilidad adecuada. El instrumental forjado se somete a calentamiento a alta temperatura (cerca de 900 °C), para que las partículas de carbono se disuelvan en el hierro. Luego este material es sumergido en agua fría o aceite para provocar un descenso brusco en la temperatura, que resulta en la transformación del acero en una aleación de estructura cristalina inestable denominada martensita. Esta operación se denomina templado, y el acero así obtenido posee una muy alta dureza, pero a la vez es muy quebradizo e inútil para el uso quirúrgico. La siguiente etapa recibe el nombre de revenido y consiste en el calentamiento del acero templado a una temperatura menor que la crítica, del orden de los 230 a 300°C. Este proceso le otorga resistencia a la fractura (a mayor temperatura, mayor resistencia) sin afectar significativamente la dureza o temple del material. El proceso de revenido consiste, a nivel molecular, en la transformación de los cristales de martensita –que resultaron del proceso de templado– en mezclas de cristales de ferrita, cementita y perlita, formas cristalinas del acero que otorgan al instrumental dureza, resistencia y tenacidad.
Otros materiales
Carburo de tungsteno (widia)
Este material es una aleación formada por tungsteno y carbono que, debido a su extremada dureza, se utiliza principalmente para trabajar el acero o superficies muy resistentes. También se conoce como widia, del alemán wie Diamant (como el diamante). En cirugía, se emplea en la manufactura de instrumentos tales como portaagujas, tijeras, cortadores de clavos, tensores de alambre, etc.
El tungsteno es más fuerte que el acero, y estos instrumentos tienen mayor durabilidad (hasta 5 veces más), pero son mucho más costosos. A pesar de su dureza, no es un material destinado a durar para siempre. Generalmente el tungsteno es pegado o soldado a las mandíbulas o partes activas de los instrumentos (fig. 1-1). Las inserciones de tungsteno que están pegadas pueden remplazarse cuando estén gastadas. Si están soldadas, no pueden ser separadas del acero, por lo que no son remplazables. Los instrumentos fabricados con widia se reconocen por sus anillas o empuñaduras doradas (fig. 1-2).
Titanio
El titanio es un material que se caracteriza por ser más duro (30%) y más liviano (40%) que el acero, no magnético y no corrosivo. Por las mencionadas características, su uso se ha difundido mucho en los últimos tiempos, en especial para la manufactura de implantes de comprobada biocompatibilidad. Por su alto costo, el empleo de titanio en la fabricación de instrumentos para cirugía general es prohibitivo. Por ello, sólo se lo usa para instrumental delicado, como el de microcirugía, ya que su menor peso ayuda a evitar la fatiga del cirujano.
Cromado
La técnica de cromado solía usarse para evitar la oxidación del denominado acero al carbono. En general, no se lo emplea hoy en día, por su tendencia a desprenderse: una vez desprendido el cromado, queda expuesta la capa subyacente de carbono que puede contaminar los instrumentos delicados de acero inoxidable.
Resistencia a la corrosión del acero quirúrgico
La resistencia a la corrosión del acero inoxidable depende, sobre todo, de la calidad y del espesor de la capa pasiva. Las características y el crecimiento de esta capa son variables y dependen de los siguientes factores:
- La aleación y la composición del material.
- La microestructura del material, que es influenciada por el tratamiento con calor (forjado, templado, soldado, etc.).
- El acabado final de la superficie, como su aspereza o limpieza.
El manejo y las condiciones del procesamiento.
La capa pasiva es extremadamente resistente a muchas sustancias químicas. Entre las pocas sustancias que pueden atacarla y destruirla se encuentran las sales halógenas, de las cuales las más comunes y peligrosas son los cloruros. Ellos tienden a reaccionar con la capa pasiva en un proceso que se conoce como daño inducido por cloro o corrosión por picaduras o sólo picaduras (fig. 1-3).
El cloro se combina con el cromo de la capa pasiva y forma un compuesto soluble, el cloruro de cromo; a medida que el cromo se disuelve, el hierro queda expuesto en la superficie y reacciona con el medio, oxidándose; el molibdeno minimiza esta reacción. Según la concentración de cloruros, el daño causado puede extenderse desde algunos escasos puntos de ataque (visibles como puntos negros pequeños), hasta una superficie totalmente destruida, cubierta con orificios grandes y profundos. Los cloruros también son responsables de daño por corrosión por tensofisuración. De acuerdo con los factores mencionados, cada capa pasiva tiene diferentes particularidades cristalográficas. En los lugares donde la capa es menor, el instrumental es más susceptible de sufrir un ataque corrosivo, particularmente en un ambiente húmedo o acuoso. Estos ataques de corrosión disminuyen en la medida en que aumenta el espesor de la capa pasiva.
Las fuentes de cloruro más comunes en el ciclo de uso y procesamiento antiséptico del instrumental son:
- El agua corriente.
- Desmineralización escasa del agua usada para el enjuague final y para la esterilización con autoclave.
- Agentes no permitidos (o permitidos, pero usados incorrectamente) para el tratamiento de instrumentos quirúrgicos.
- Solución fisiológica salina.
- Residuos de medicamentos.
Residuos orgánicos (como sangre, saliva, sudor). - Lino, telas, materiales de empaquetado.
Los instrumentos seriamente corroídos se deben retirar inmediatamente de servicio (y del ciclo de procesado antiséptico del instrumento) por razones de seguridad del paciente y del usuario. Los defectos de corrosión pueden plantear un peligro higiénico y conducen también a grietas de corrosión por tensión.
Uso correcto del instrumental quirúrgico
El instrumental quirúrgico se fabrica con distintas aleaciones metálicas. La más frecuente es la previamente descrita: acero inoxidable; sin embargo, debe tenerse en cuenta que él es susceptible de perder su condición de inoxidable si no se toman ciertas precauciones. Aunque muchas veces se piensa que el instrumental es casi indestructible, esto no es cierto; este acero especial puede verse sometido a diversos tipos de ataque (térmico, mecánico y químico). Para lograr la mayor y mejor vida útil del instrumental, es necesario seguir algunas recomendaciones:
lato
- Darle a cada instrumento el uso para el cual fue diseñado. Por ejemplo, no emplear una pinza de Halsted como portaagujas, ni una tijera como cortaalambre (fig. 1-4). El uso apropiado asegurará que el instrumento funcione adecuadamente.
- Tratar los instrumentos delicadamente: no golpearlos, no arrojarlos en el recipiente de lavado, no colocar objetos pesados encima de ellos, proteger los filos.
- Evitar el contacto innecesario y prolongado con líquidos agresivos (material biológico, soluciones salinas y antisépticos oxidantes).
- Nunca exponer el instrumento a soluciones de ácido sulfúrico, clorhídrico o nítrico. No dejarlo más que el tiempo mínimo necesario (hasta 20 minutos) en soluciones yodadas.
Si hubiera sido inevitable el contacto con estos líquidos, el instrumental deberá ser lavado con abundante agua y enjuagado con agua desmineralizada o destilada inmediatamente después de su uso.
Limpieza del instrumental
La limpieza es el paso previo imprescindible en todo proceso de desinfección y esterilización: si el instrumental no está perfectamente limpio, no habrá desinfección ni esterilización eficientes. La limpieza tiene por objeto reducir el número de bacterias y eliminar la suciedad. Ésta impide el contacto de la superficie del instrumento con el agente desinfectante o esterilizante, y las bacterias quedan protegidas por esa capa de suciedad. Por otra parte, con el tiempo, se producirá una corrosión en ese lugar, que acabará por inutilizar el instrumento (figs. 1-5 y 1-6).
Los detergentes utilizados para el lavado del instrumental son compuestos que permiten variar la tensión superficial del agua y producen humectación, penetración, emulsión y suspensión de la suciedad. Están compuestos por una parte hidrófila y otra lipófila; así, forman puentes entre el agua y los aceites, lo que ayuda a remover la suciedad. Los detergentes quirúrgicos deben tener la capacidad de remover la suciedad sin dañar el instrumental, no dejar residuos y no ser tóxicos para el personal. Se recomienda usar detergentes biodegradables, específicos para material de uso médico, como los neutros y enzimáticos (tetraenzimáticos, idealmente). Los detergentes comunes pueden contener compuestos ácidos, alcalinos, cáusticos o abrasivos, que en el largo plazo dañan el instrumental. Es conveniente usar detergentes que se disuelvan bien, preparados según las especificaciones del fabricante. Un exceso de espuma en el lavado mecánico impide el impacto del agua sobre el instrumental, lo que disminuye su efectividad.
La limpieza puede realizarse de dos formas:
a) Manual.
b) Mecánica, mediante lavadoras eléctricas o ultrasónicas.
Limpieza manual
Esta modalidad consta de cuatro fases:
- Enjabonado del instrumental, mediante el detergente quirúrgico apropiado para ablandar y disolver la suciedad.
- Fricción con un cepillo de cerdas no metálicas (las cerdas metálicas pueden dañar el acero): tiene por finalidad desprender la suciedad.
- Enjuague con agua desmineralizada. Las aguas muy duras pueden producir manchas en el instrumental y, posteriormente, picaduras por corrosión. El enjuague se realiza de forma minuciosa y con abundante agua para arrastrar los restos orgánicos y del detergente. No existe una buena limpieza sin un enjuague perfecto, ya que cualquier resto de detergente actuará como barrera, impidiendo la acción del agente esterilizante.
- Secado. Éste se realiza inmediatamente después del enjuague, para evitar la formación de manchas en la superficie del instrumental, que acabarían produciendo corrosión. Un secado defectuoso con gotas de agua remanente puede llevar a una esterilización deficiente, ya que las gotas pueden actuar como barrera protectora sobre las bacterias.
Limpieza mecánica eléctrica
(lavadoras)
Las lavadoras eléctricas constan generalmente de varios programas, entre los que hay cinco principales:
- Prelavado, programa útil para el instrumental muy sucio.
- Lavado, en esta fase, la temperatura del interior de la cámara no debe ser superior a 45 ºC, para evitar la coagulación de las albúminas, que quedarían así adheridas a la superficie del material y acabarían deteriorándolo.
- Enjuague, en esta fase, la temperatura debe oscilar entre 75 y 90 ºC.
- Desinfección térmica, a 90 ºC durante 10 minutos, para prevenir las enfermedades profesionales al manipular el instrumental.
- Secado del material.
Hoy en día se tiende a limpiar todo el instrumental posible con este medio, por su rapidez y eficacia. Además, el personal apenas manipula el instrumental contaminado, por lo que el riesgo es menor.
Limpieza por ultrasonido
Éste es un método rápido para la limpieza del instrumental, que en pocos minutos queda perfectamente limpio para esterilizar. Si bien se emplea en todo tipo de instrumental, es particularmente útil para aquellos instrumentos con superficies irregulares, con bisagras, cremalleras, fenestrados, etc. Las ondas sonoras de alta frecuencia (de 20.000 a 38.000 vibraciones por segundo) son convertidas en vibraciones mecánicas que eliminan la suciedad. Se basa en el fenómeno conocido como cavitación, en el que se generan millones de burbujas que se expanden, dilatan y chocan contra la superficie de los instrumentos; luego estallan y se produce vacío (implosión); la energía así liberada desprende y arrastra las partículas de suciedad (sangre y tejidos) adheridas al metal (fig. 1-7).
La temperatura de la solución de la cámara debe ser de 40 ºC (máximo 55 ºC) pues a una temperatura inferior el efecto del lavado se aminora y a mayor temperatura se produce la coagulación de las albúminas. Para una adecuada limpieza del instrumental, los tiempos establecidos son de 5 minutos para transductores de 20 a 25 Khz y 3 minutos para transductores de 35 Khz. Aumentar los tiempos no sólo no favorece sino que, al contrario, la suciedad tiende a redepositarse. Estudios realizados con isótopos radiactivos y contador Geiger-Müller, indican que el mayor porcentaje de suciedad se remueve en los primeros 15 segundos. Puede usarse un detergente quirúrgico en el agua, pero en bajas concentraciones (siempre ver la recomendación del fabricante).
Recomendaciones generales para el lavado
Los instrumentos después de su utilización deben ser lavados lo antes posible: la suciedad y restos orgánicos no deben secarse sobre ellos, pues dificultan la limpieza.
El instrumental debe ser lavado con todas sus articulaciones abiertas y, los que están formados por varios componentes, deben desmontarse.
- No poner en contacto nunca el instrumental con soluciones salinas, debido al alto poder corrosivo de éstas. Lo ideal es utilizar agua desmineralizada en la limpieza, pues de esta forma se alarga la vida del instrumental.
- El instrumental de microcirugía debe lavarse manualmente por ser de precisión y elevado costo. En caso de tener que lavarlo de forma mecánica, se colocará en un cesto, separado del resto del material.
- Debe evitarse que el instrumental entre en contacto con hipoclorito de sodio (lavandina o lejía), por su alto poder corrosivo.
- Los instrumentos tubulares (como los endoscopios) siempre se lavan de forma manual. Se debe prestar especial atención en la limpieza y enjuague de cavidades y canales con una pistola de agua a presión, teniendo en todo momento sumo cuidado de no rayar la óptica.
- Siempre respetar la dosificación del detergente recomendada por el fabricante, teniendo en cuenta que una menor dosis lo hará ineficaz y, por el contrario, si es mayor, se aumentará su poder corrosivo.
- Para prevenir la corrosión por rozamiento del instrumental, se lo lubrica con sustancias aprobadas (hidrosolubles).
- El instrumental, una vez lavado, se examina para asegurar que esté macroscópicamente limpio; los instrumentos despuntados, oxidados o de corte deficiente, se apartan y retiran. Los instrumentos quirúrgicos en buen estado no deben estar nunca en contacto con los de superficie deteriorada o con puntos de corrosión, para evitar la corrosión por contacto.
- El instrumental nuevo debe ser lavado antes de su esterilización.
- Lavar todo el instrumental empleado durante la intervención quirúrgica, y también el que “se supone” que no ha sido utilizado.
Lubricación
Se recomienda el uso de un lubricante mineral hidrosoluble con acción antimicrobiana luego de cada proceso de limpieza. Esto ayuda a proteger el instrumental de la corrosión y lubrica las articulaciones. Sólo se usarán lubricantes hidrosolubles con gran poder de penetración y, normalmente, con inhibidores de óxido en su formulación. Hay que diluir el lubricante con agua destilada y seguir las instrucciones del fabricante para el tiempo de exposición y manejo posterior. El instrumental debe ser lubricado cada determinada cantidad de procedimientos (en general cinco). La aplicación de productos lubricantes y protectores puede hacerse por vaporización directa (spray) o aplicación en las articulaciones, verificando siempre previamente que el producto seleccionado sea compatible con el agente esterilizante que se utilizará.
Nunca deben aceitarse los instrumentos. Esto es muy peligroso, pues los aceites actúan como barrera de protección para los microorganismos, ya que el vapor de agua no llega a los lugares aceitados. Además, estos compuestos favorecen la acumulación de suciedad.
Inspección y control
Cada instrumento debe ser inspeccionado según dos aspectos: limpieza y condiciones físicas de funcionamiento. Sólo debe procesarse instrumental completamente limpio y que funcione correctamente.
Respecto de la limpieza, debe verificarse la ausencia de restos orgánicos y de manchas; para este procedimiento es útil el empleo de una lupa con luz incorporada.
En cuanto al funcionamiento, debe controlarse lo siguiente:
- Los instrumentos dañados u oxidados deben ser retirados.
- Las tijeras grandes (más de 10 cm) deben cortar cuatro capas de gasa (o el látex de un guante quirúrgico) con la punta de sus hojas. Las pequeñas (de menos de 10 cm), por lo menos dos.
- Los portaagujas se prueban colocando una aguja y cerrando la herramienta hasta el segundo diente de la cremallera: si la aguja se mueve con facilidad, el instrumento necesita reparación.
- Los cierres y uniones de instrumentos articulados deben trabajar suavemente.
- Verificar la alineación de las ramas de las pinzas y que los dientes engranen correctamente.
- Verificar la firmeza de las cremalleras (que no “salten” ni “zafen”). Para ello se debe cerrar la pinza en el primer diente de la cremallera, tomarla suavemente por el área de trabajo y golpear delicadamente la cremallera contra un objeto sólido. Si aquella se abre, el sistema está fallando.
- Verificar la agudeza de ganchos y puntas.
Para asegurar una prolongada vida útil, el mejor método es la prevención. El mantenimiento de rutina debe ser realizado por personal idóneo: esto evita costosas reparaciones y remplazos. Sin embargo, cuando el instrumental ha sido usado y esterilizado repetidamente, empieza a mostrar señales de desgaste. Cuando esto ocurre, debe ser reparado por personal que sepa exactamente para qué fue diseñado ese instrumento y cómo debe funcionar.
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